Трансплантацию почки в Кузбассе проводят более полувека, а девять лет назад впервые провели пересадку сердца — спасли деревенского шофёра. Можно ли людям с «чужими» органами рожать и играть в футбол, чего боятся противники трансплантации и почему больным циррозом пора записываться на приём, корреспондент A42.RU узнал у главного трансплантолога Сибирского федерального округа Татьяны Пиминовой.
Два центра и 15 баз
Центр трансплантации почки на базе Кузбасской областной клинической больницы работает с 1969 года, он был одним из первых в СССР вообще. В 2013 году трансплантология в Кузбассе вышла на новый уровень — в НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний в кардиоцентре впервые провели пересадку сердца. В 2014 году в Кузбасской клинической больнице скорой помощи провели первую трансплантацию печени. В 2018 году в регионе создали Центр органного донорства, который начал координировать всю работу по организации донорства в одном месте.
— В 2019 году были лучшие показатели за всю историю трансплантации в Кузбассе, — рассказывает Татьяна Пиминова. — Пересажено 73 почки, 11 сердец, 11 печеней. Мы и сейчас, собственно говоря, занимаем второе место по донорской активности после Москвы и третье место по трансплантационной активности [показатель считается как количество доноров и трансплантаций на 1 миллион человек, — прим. ред.]. Это связано в том числе с работой центра, который координирует работу всех баз органного донорства.
Базы органного донорства — это больницы, в которых есть отделение реанимации, в котором выявляют и проводят кондиционирование донора. В Кузбассе таких баз 15. Федеральный закон и приказ регионального Минздрава чётко определяет порядок взаимодействия баз с двумя центрами координации, расположенными на юге и севере области, то есть в Новокузнецке и Кемерове.
Презумпция согласия. Кто может быть донором
Татьяна Пиминова делает акцент на этике трансплантации: по её словам, к обсуждению донорства российское общество пока не готово.
— Это чрезвычайно деликатная тема, тут много вопросов, мифов, страхов, — говорит она. — Люди рассказывают друг другу всякое, вплоть до того, что врачи, мол, специально не спасают тяжелобольных, чтобы «разобрать на органы». Я не знаю, как коротко осветить тему так, чтобы убедить людей не бояться. В России трансплантологическое сообщество очень небольшое, и с уверенностью в 1000% могу сказать, что в нём нет «чёрных» трансплантологов.
В России с 1992 года по закону о трансплантации действует презумпция согласия: каждый человек по умолчанию согласен на изъятие у него органов после смерти, если при жизни он не заявил об обратном.
— На мой взгляд, презумпция согласия – это гуманное отношение к родственникам умершего. Ведь трудно ожидать разумного решения на пике горя, когда родственнику сообщают о смерти близкого человека. Кроме того, к сожалению, в нашем обществе очень высок уровень недоверия к медицине, – говорит Татьяна Пиминова.
По закону разрешена только трупная и родственная трансплантация. Нельзя продать, например, почку. И даже просто отдать её чужому человеку по собственному желанию тоже нельзя. В случае с сердцем донорами становятся исключительно пациенты с диагнозом «смерть мозга». Диагноз ставит консилиум врачей, не имеющий к трансплантологам отношения. Более того, закон запрещает врачам, ставящим диагноз, участвовать в изъятии органов.
— Потенциальные доноры — это пациенты с тяжёлым необратимым поражением головного мозга, которые находятся в отделениях реанимации на искусственной вентиляции легких и на кардиотонической поддержке, — объясняет Татьяна Пиминова. — Порядка 90% — вследствие острого нарушения кровообращения, то есть после инсульта. Вторая по численности категория — тяжёлые черепно-мозговые травмы, например, после ДТП.
Когда такой пациент попадает в реанимацию, реаниматолог обязан сообщить об этом в Центр органного донорства.
— Кома-три — это показание к постановке диагноза «смерть мозга», который эквивалентен диагнозу смерти человека, — подчёркивает главный трансплантолог. — Привычные критерии — остановка дыхания, сердечной деятельности и кровообращения — здесь не подходят: человек находится на аппарате ИВЛ, который за него дышит, и инотропной поддержке, которая стимулирует сердечную деятельность.
Аппараты и медикаменты создают видимость того, что человек жив. Но он мёртв, и этот факт многократно проверяют по строгому протоколу. Процедура длится несколько часов, включает множество клинических тестов, а итоговый протокол составляет не один врач, а целый консилиум.
После того, как смерть мозга установлена, в процесс включаются сотрудники Центра органного донорства. Они дают консультации по телефону и спешно выезжают на место.
— Задача местных врачей — сохранить донора, которому поставили диагноз «смерть мозга», до приезда нашей бригады в таком состоянии, чтобы органы были пригодны — этот процесс называется кондиционированием донора, — рассказывает Татьяна Пиминова. — У человека, который умер с остановкой сердца и кровообращения, можно изъять только почку — лишь этот орган устойчив к тепловой ишемии. Чтобы изъять другие органы, критично важно, чтобы после смерти кровообращение не прекращалось. Тогда мы можем трансплантировать четыре органа: сердце, печень и две почки.
Так одна смерть может спасти четыре жизни.
Спасти жизнь: как не упускать доноров
Чтобы спасти эти жизни, важно не упускать возможных доноров. Критично важным становится умение врачей на местах определять, что мозг пациента — а значит, и он сам — уже мёртв. В Кузбассе, как и по всей России, с этим сложности.
— Трансплантология без диагноза «смерть мозга» невозможна, — подчёркивает Татьяна Пиминова. — Но пока, к сожалению, даже медицинская общественность не готова обсуждать эти вопросы. Даже врачи с трудом приспосабливаются к тому, что пациент ещё «дышит», сердце бьётся, а он умер. Но это так. Мы пытаемся ввести в практику у наших неврологов: если есть признаки комы-3, то они обязаны, именно обязаны приступить к установке диагноза «смерть мозга» независимо от того, рассматривается этот человек как донор или не рассматривается. В клиниках США и Европы это давно так, и если врачи этого не делают, то получают санкции от страховых компаний, потому что на лечение уже мёртвого человека уходят большие средства. К сожалению, у нас — не только у нас в регионе, а вообще в России — этой практики не так много. И это при том, что обязанность такая зафиксирована в приказе об оказании медицинской помощи и по профилю «анестезиология-реанимация», и по профилю «неврология». Этот приказ действовал и действует, но на практике, к сожалению, применялся слабо.
Ещё одна задача, которую предстоит решить, чтобы спасать больше жизней — моральное выгорание и высокие нагрузки на врачей на местах.
— Лет двадцать назад, когда приезжала бригада для изъятия органов, иной раз встречалось непонимание, даже осуждение среди врачей, — вспоминает Татьяна Пиминова. — Сейчас осуждение ушло, зато мы чаще сталкиваемся с выгоранием и нежеланием брать на себя дополнительную нагрузку. Ведь это трудоёмкий процесс, а врачей на периферии всегда не хватает. В отделении реанимации лежат тяжёлые больные — он обязан и за ними смотреть, и в операционной дать наркоз, и в ковидное отделение зайти, и ещё и выявить донора, отзваниваться по нему, брать анализы и так далее. Поэтому наша задача — убедить этих врачей и помочь им. Чтобы они поверили, что мы действительно и поддержим, и приедем.
О листах ожидания
Когда донорский орган получен, врачи оповещают человека, который в нём нуждается. Для этого формируют листы ожидания — списки с подробной и часто обновляемой информацией о пациенте, который нуждается в пересадке органа. Татьяна Пиминова подчёркивает: лист ожидания — не очередь.
— Не имеет значения, какой вы по счёту в листе, второй или тридцать второй. Для каждого органа свой порядок подбора пациента. По сердцу и печени — это совместимость по группе крови, а затем — по ургентности, то есть по срочности, по антропометрическим параметрам – росту, весу, возрасту и так далее. У нас нет компьютеризированной системы, которая бы автоматически оценивала все критерии, как в Евротранспланте. Но региональные листы ожидания в принципе небольшие: на трансплантацию почки у нас 100-120 человек, на трансплантацию сердца — порядка 30 пациентов.
По словам главного трансплантолога, чем больше список — тем больше вероятность, что врачи подберут каждому органу наиболее совместимого пациента. А значит, и выше шанс на успех.
Рожать детей и играть в футбол: о восстановлении после операции
В 2013 году шанс на новое сердце впервые в Кузбассе получил Виктор Подземельный, 45-летний шофёр из деревни Большой Корчуган (A42.RU писал об этом спустя год после операции). Его родное сердце перенесло пять инфарктов, жить ему оставалось около полугода. Виктору пересадили сердце 28-летней девушки, погибшей в дорожной аварии. Спустя девять лет мужчина живёт в Топках, работает в охране и с благодарностью говорит о работе врачей.
— Вожу машину, вот не сразу ответил на ваш звонок — был за рулём, — рассказал Виктор. — Три внука у меня, и ещё внучка родилась вот недавно совсем, в ноябре. Каждый год езжу в Кемерово на обследование, каждый день прнимаю таблетки, упражнений никаких не делаю — живу да живу. С утра встал — и на работу! А если не на работу, то на рыбалку езжу — каждое утро почти. Я хоть и переехал в Топки, а в родную деревню езжу постоянно, и грибы, и ягоды, и веники ломаю езжу, в общем, что делал, то и сейчас делаю. Конечно, поменьше, чем раньше — грядки, допустим, вручную вскопать уже не могу. А в остальном всё так же — поработаю, отдохну, ещё поработаю. Надо двигаться!
Татьяна Пиминова подчёркивает: восстановление после трансплантации зависит от возраста и исходного состояния пациента.
— Это не сказка, когда люди и спортом потом занимаются, и в футбол играют. Если это был молодой пациент с, например, тяжёлым врождённым пороком сердца, он будет адаптироваться к физической нагрузке. А если это всё-таки уже в возрасте человек, то он просто возвращается к нормальному образу жизни, может выполнять какие-то работы по дому или, скажем, в огороде, то есть вести соответствующий своему возрасту образ жизни. Многое тут зависит и от физического состояния, и от настроя.
При этом главный трансплантолог подчёркивает: как бы хорошо ни прошла реабилитация, нужно пожизненно принимать препараты, подавляющие иммунитет, чтобы организм не отторг чужой орган. А значит, состояние здоровья всё-таки будет уязвимым.
Теоретически вполне возможно, что человеку пересадят почку от одного человека, печень от второго и сердце от третьего. Такие случаи в мире есть, и этим пациентам даже не приходится принимать больше препаратов.
Трансплантация органов не является противопоказанием для беременности и родов, но налагает дополнительные обязанности на будущую маму и врачей.
— Люди боятся, и для этого есть причины, — рассказывает Татьяна Пиминова. — Надо определённым образом вести такие беременности, коллегиально, мультидисциплинарно. Одни акушеры-гинекологи тут не могут действовать, в зависимости от трансплантированного органа должны привлекаться соответствующие врачи. Есть и сложности с иммуносупрессией: нужно и орган сохранить, и ребёнку не повредить. Тем не менее, в России есть женщины, которые рожали с трансплантированным сердцем.
В Кузбассе прецедентов с сердцем нет, а вот с трансплантированной почкой — есть. У молодой женщины до 25 лет состоялась родственная трансплантация. После этого у неё были две мечты — получить высшее образование и стать мамой, и обе исполнились. Она забеременела, всё прошло хорошо: и она, и ребёнок здоровы.
«Когда сердце изъяли, обратной дороги нет»
По словам Татьяны Пиминовой, чисто технически трансплантация сердца — не самая сложная операция из ныне существующих.
— У кардиохирургов есть гораздо более сложные оперативные вмешательства на сердце, на мелких сосудах, со сложными анастомозами, при тяжёлых пороках сердца. А вот что действительно сложно при трансплантации — это моральная ответственность, огромная психологическая нагрузка. Когда у донора изъяли сердце и везут, пациент уже тоже лежит в операционной, и у него изымают своё сердце. И если что-то пойдёт не так…, а что-то может пойти не так по причинам, вовсе не связанным с хирургическими манипуляциями. Много моментов, связанных с тяжёлым состоянием больного, искусственным кровообращением, введением препаратов и так далее. Когда сердце изъяли, ни у хирурга, ни у пациента обратной дороги уже нет.
Кузбасские врачи выдерживают эти испытания — в 2019 году Центр трансплантологии на базе областной больницы входил в пятёрку лучших специализированных учреждений страны. Сейчас количество трансплантаций, упавшее из-за пандемии коронавируса, снова растёт. По словам Татьяны Пиминовой, в регионе есть врачи, материально-техническая база, условия для трансплантации.
— А потребность в трансплантации есть и она явно больше, чем выполняемые объёмы, — подчёркивает Татьяна Пиминова. — Но эта ситуация характерна не только для России: ни в одной стране мира количество донорских органов не удовлетворяет потребности трансплантации. Во всём мире дефицит донорских органов. Дефицит носит больше искусственный характер, у нас в стране не на последнем месте стоит непонимание проблемы со стороны общества. Дело в сознании людей. Готовность после смерти послужить людям — это надо воспитывать со школы. Во всём мире идеальной моделью донорства считается Испания. Когда в Испании начинали трансплантировать органы, это было общенациональное движение. Оно поддерживалось и государством, и католической церковью, а одним из девизов пропаганды донорства было: «Ваши органы вам не понадобятся на том свете». К сожалению, пока в нашем обществе нет понимания, что с этой проблемой — необходимостью в трансплантации — может столкнуться каждый. Необходимо, чтобы каждый человек понимал, что донорство — это не абстрактный раздел медицины, а конкретные спасённые жизни и судьбы. Посмертное донорство — это нормально, это так, как должно быть в цивилизованном человеческом обществе.
Православная церковь тоже давно сформулировала свое отношение к прижизненному и посмертному донорству: пожертвовать частью своего тела для спасения жизни ближнего –подлинно христианский поступок. Посмертное донорство органов и тканей может стать проявлением любви, простирающейся и по ту сторону смерти. Формирование позитивного отношения к донорству и трансплантации — ещё одна важная задача, которую предстоит решить.
Фото: Елена Царегородцева, архив A42.RU
