Почему начался пожар в «Зимней вишне», можно ли было его предотвратить, какие ошибки допустил персонал при эвакуации и сколько времени было у людей на то, чтобы выбраться из горящего здания? На эти вопросы ответили специалисты Исследовательского центра экспертизы пожаров Санкт-Петербургского университета государственной противопожарной службы МЧС России. А42.RU публикует выдержки из материалов экспертизы, которые оказались в распоряжении редакции.
Огонь вспыхнул меньше чем за минуту
Эксперты исследовали две видеозаписи, зафиксировавшие момент возгорания. Всё произошло буквально за несколько секунд.
До 15:59:15 в поролоновой яме спокойно играют дети, сказано в тексте экспертизы.
В 15:59:15 сверху падает светящийся предмет. Это хорошо видно в динамике… После этого «в поролоновой яме возникает интенсивное движение находившихся в ней детей», как отмечают специалисты.
В 15:59:38 в батутный комплекс забегают сотрудники Активити парка, после этого из помещения аттракциона выбегают дети — сотрудники ТРЦ помогают им выбраться из аттракциона.
«На видеозаписи зафиксировано, что сквозь пространство в инженерных сетях ТРЦ в верхней части начинает появляться красное свечение. Вероятнее всего, это отблески горения, возникшего в поролоновой яме, не исключено также, что здесь зафиксирован процесс распространения горения в верхней части», — отмечает эксперт.
В 15:59:54 наблюдается уменьшение яркости освещения в районе активити парка «Круча».
В 16:00:18 — интенсивное падение светящихся предметов в районе верёвочного аттракциона.
В 16:00:21 отключается освещение в районе большей части игровой зоны, помещение заполняет дым.
В 16:01:31 поле видимости видеокамеры полностью закрыто окутавшим её дымом. […]
Вывод. Пожар начался в поролоновой яме батутного центра «Граффити» в юго-восточной части четвёртого этажа. Первоначально происходит падение светящегося предмета из-под потолочного пространства в поролоновую яму батутного центра, после чего в ней возникает возгорание.
«Увидела, как в горит поролоновый кубик»
Все свидетели утверждают, что пожар начался именно в поролоновой яме батутного комплекса.
Анастасия Ш.:
«Я обернулась и […] увидела, как в центре поролоновой ямы горит кубик. При этом из поля моего зрения [она] вышла буквально на пару секунд. Все кубики в яме были одинаковые — мягкие, поролоновые, размер сторон кубика примерно 30 [сантиметров]…Разного цвета: желтые, серые и фиолетовые. Горел кубик желтого цвета в верхней части, с боков и снизу кубик не горел. Над кубиком наблюдалось пламя желтого цвета примерно 20—30 сантиметров».
Несовершеннолетний свидетель Анна Щ.:
«Я была на мини-аттракционе скалолазание. На пожар обратила внимание, когда услышала, что тётенька, которая следила за батутами, стала кричать: «Пожар! Пожар!» Я повернулась и слева от себя увидела, как горят кубики… Огонь был примерно высотой около 20 [сантиметров], в одном месте, размером, примерно, с один кубик… Место, которое горело, находилось, примерно, по центру…»
Роман Ч.:
«Увидели под потолком дымку, затем, оглядевшись по сторонам, [заметили] что под потолком, с правой стороны над батутами, огонь… Огонь с потолка уже начал распространяться вниз на кубики, игровое оборудование…».
Почему вспыхнула поролоновая яма
Пожар начался в «результате аварийного режима работы светодиодного светильника», который был установлен над поролоновой ямой батутного центра.
Эксперты исключают поджог, поскольку яма находилась в поле зрения многочисленных взрослых. Никто из них не заметил злоумышленника. К тому же, «поджечь сверху кубик затруднительно», а все свидетели указывают, что горела его верхняя грань.
«…Природа источника зажигания могла быть связана только с тепловым проявлением электроэнергии в условиях аварийного режима работы электросети или электропотребителя. […]В очаговой зоне пожара под напряжением находились силовые кабели и светодиодные светильники. Это подтверждают работники ТРЦ», — сообщает экспертиза.
Эксперты установили, что светящийся объект на видео — расплавленная и горящая капля поликарбоната. Это материал, из которого были изготовлены светильники над поролоновой ямой. За несколько дней до пожара они самовольно включались и отключались. Это говорит о том, что лампы были неисправны.
Анастасия Ш.:
«Периодически в течение марта 2018 года и последний раз примерно за неделю до 25 марта гас свет лампы освещения, расположенной непосредственно над поролоновой ямой. Лампа гасла, но через 5-10 минут свет включался самостоятельно. За какой-либо помощью по устранению неполадок не обращалась, так как как свет каждый раз включался сам».
Сергей С.:
«Периодически непроизвольно гасли и включались лампы над канатной трассой».
За две недели до пожара возникали протечки крыши над веревочным городком активити парка в непосредственной близости от поролоновой ямы, при этом вода попадала в лоток с электрическими кабелями.
«…Как я поняла, вода текла из-за того, что начал таять снег на крыше. Вода капала в районе центральной колонны канатной дороги, а также в районе его старта… С крыши ТЦ на железный короб в районе центрального столба канатной трассы [лоток с электрическими кабелями. – эксперт], там собиралась, а после капала на ковровое покрытие на полу», — отмечает сотрудница ТРЦ.
На ковровом покрытии работники активити парка ставили таз.
«…Обратилась с указанной проблемой к механику. Он сказал, что помочь ничем не может, поскольку течет крыша «Зимней вишни» ввиду потепления погоды. После этого я поставила на место протечки тазик…», — заявила свидетельница.
В день возникновения пожара ёмкости для сбора воды находились в районе веревочного городка до 12:24:40.
Короткое замыкание
Специалисты «Бюро независимых экспертиз» провели экспертизу электрооборудования, которую назначил Следственный комитет России. И подтвердили, что проблемы начались в проводке, которая вела к светодиодным плафонам над детским сухим бассейном с поролоновыми кубиками. За неделю до пожара светильники залило водой — крыша протекала.
В случае короткого замыкания светильники должны были отключиться. Но этого не произошло. На кадрах с камер видно, что уже после начала пожара светодиодные лампы на четвёртом этаже по-прежнему горят. Поэтому эксперты считают, что автоматы были неисправны, или установлены не в полном объеме.
Эвакуация. Запертые выходы
Эксперты проанализировали «Инструкцию по эвакуации…», которую утвердила генеральный директор ОАО «Кемеровский кондитерский комбинат» Юлия Богданова. В документе от 1 января 2017 года сказано:
«…Сотрудник охраны оценивает реальность угрозы для персонала и всего объекта в целом и […] нажимает кнопку тревожной сигнализации для вызова экстренных служб. После чего незамедлительно докладывает руководителю учреждения (или лицу, его замещающему). […] Эвакуация производится по сигналу подаваемому звонковой сигнализацией. Эвакуируются все посетители и сотрудники. Администратор руководит эвакуацией, осуществляет организованный проход посетителей в колонне по два человека к эвакуационным выходам».
Когда начался пожар на четвёртом этаже торгового центра, ситуация развивалась по-другому. Как следует из допроса охранника Сергея Антюшина, эвакуационные выходы оказались закрыты:
«…Все двери, через которые осуществляются эвакуационные выходы, начиная с четвертого этажа, в постоянном обычном режиме находятся в запертом состоянии. При этом к замкам на все двери пожарных выходов имеются простые металлические ключи, которые хранятся в нашем служебном помещении», — сообщил фигурант дела о пожаре в «Зимней вишне».
Протокол осмотра места происшествия от 26 марта 2018 года это подтверждает.
«Двери в эвакуационный выход с первого по четвёртый этажи имеют следы механического воздействия, направленные на их открытие... Ригель замка [часть запорного устройства] двери четвёртого этажа находится в выдвинутом положении и загнут в противоположную сторону относительно открывания двери…», — сказано в документе.
Площадка четвёртого этажа эвакуационной лестницы в юго-восточном углу здания была захламлена различными строительными материалами. Люди не могли эвакуироваться с четвёртого этажа ТРЦ.
«…Крикнула «Пожар!» и выбежала из кинотеатра»
Посетители «Зимней вишни» свидетельствуют, что сигналов оповещения они не слышали. Более того, организованно людей никто из здания не выводил — была давка.
Наталья К.:
«…Мы с супругом прошли в кинозал №1… [Он] был заполнен примерно на две трети. Во время просмотра киносеанса, около 16 часов, в кинозал зашла женщина […] с нижнего входа с правой стороны. Женщина, как я поняла, являлась сотрудником учреждения… Свет в кинотеатре не включался, фильм продолжал идти, никаких сигналов оповещения и сигнализации не было. Женщина зашла и крикнула «Пожар», изначально мало кто из посетителей придал внимание ее словам, через пять секунд [она] вновь крикнула пожар и выбежала из кинотеатра…
Люди стали вставать с кресел и проходить к выходу. Когда мы вышли в коридор, то с правой стороны я увидела густой серый дым, который направлялся в нашу сторону. Открытого пламени я не видела, видела только людей с нашего зала. Особой паники среди людей не было, была давка».
Свидетельница упоминает, что беспрепятственно спустилась на первый этаж. По пути не видела никого из персонала ТРЦ.
Сергей Ю.:
«Кинотеатры расположены на четвёртом этаже, двери в кинозалы были закрыты… Сигнала пожарной сигнализации я не слышал – его не было, так же, как и голосового оповещения. Пожар никто не тушил, вода сверху не распылялась. Охранников на этаже не было. Около гардероба стоял работник зала, который показывал, куда надо убегать».
О столпотворении людей во время эвакуации упоминает ещё один очевидец.
Роман Ч.:
«На лестнице в какой-то момент возникла давка, люди покидали помещение стихийно, процессом эвакуации никто не руководил, помимо тех ребят, которых я указал выше, никто из сотрудников центра не помогал людям покидать помещения».
Также он отметил, что в ТРЦ даже в обычной обстановке «сложно ориентироваться» из-за его внутреннего устройства.
«Я плюнул на пламя и хотел затушить его ногой»
По мнению экспертов, находящиеся в здании в момент трагедии сотрудники ТРЦ «не имели соответствующей подготовки и обучения, а также практических навыков действий в случае пожара».
«Они действовали исключительно в рамках психофизиологических особенностей к ситуации и среде, в которой находились», — делают вывод специалисты. Поэтому действия персонала не могут быть подвергнуты экспертной оценке – у людей не было необходимых знаний, чтобы принять правильное решение.
Анастасия Ш.:
«…В момент обнаружения пожара в поролоновой яме находились дети 10—11 лет, батуты были пустые, людей не было. После обнаружения горения я окрикнула Сергея С., он подбежал ко мне и стал вытаскивать детей из поролоновой ямы, а я побежала за огнетушителем. Добежав до входа в активити парк я остановилась и поняла, что не знаю, где находится огнетушитель, я побежала к веревочной трассе и стала снимать детей…»
Сергей С.:
«…А. закричала: Сергей, огонь! Я подбежал к поролоновой яме, увидел огонь, я плюнул на пламя и хотел затушить его ногой, но дотянуться до огня не смог. Сразу после этого побежал к канатной дороге, где находились пристёгнутые дети. Вместе с К. и А. мы их отстегнули от страховочных тросов, и они побежали к выходу. После этого я побежал на кассу и начал просить работников кассы – И., чтобы включил пожарную сигнализацию, а Е. – чтобы вызвала пожарных…».
Евгений П.:
«После обнаружения пожара в поролоновой яме активити парка я побежал на пожарную лестницу, чтобы взять огнетушитель. О. не увидел, так как лестница была захламлена различными материалами…».
Из описания пожара, подготовленного ГУ МЧС России по Кемеровской области от 09.04.2018:
До прибытия пожарно-спасательных подразделений работниками ТРЦ меры по тушению пожара и спасению людей не производились, эвакуация посетителей происходила самостоятельно с этажей здания, при этом приточная вентиляция продолжала работать в штатном режиме, системы оповещения о пожаре и дымоудаления не сработали.
И только после того, как дым проник в помещение кинозала, зрители попытались покинуть его через основной выход, но сильное задымление не позволило им этого сделать, а запасной выход был закрыт, люди в итоге остались в зале. Все запасные эвакуационные выходы четвёртого этажа были закрыты, за исключением центрального выхода и выхода на лестничную клетку с западой стороны со стороны магазина «Ярче» (установлено в ходе тушения пожара).
15 вопросов к экспертам
Какие автоматические системы противопожарной защиты предусмотрены проектом для защиты здания ТРЦ «Зимняя вишня»?
Предусмотрены следующие системы:
— автоматическая установка пожарной сигнализации адресно-аналогового типа;
— система оповещения и управления эвакуацией 3-го типа;
— система противодымной защиты для удаления продуктов горения;
— автоматическая система водяного пожаротушения в автостоянке.
Выполнили ли автоматические системы противопожарной защиты в ТРЦ «Зимняя вишня» свои функции при пожаре 25 марта 2018 года?
Не выполнили. Не были готовы к выполнению своих функций, поскольку находились в неработоспособном состоянии.
Способны ли системы противопожарной защиты выполнить свои функции при условии, если не сработает пожарная сигнализация?
Они не могли выполнить свою функцию.
Через какое время должна была сработать пожарная сигнализация ТРЦ «Зимняя вишня»?
В интервале от 10 до 20 секунд после загорания в поролоновой яме на четвертом этаже.
Соответствовало ли количество и ширина эвакуационных путей и выходов, предусмотренных для эвакуации людей с четвертого этажа, требованиям пожарной безопасности?
Да, соответствовало для принятого проектом класса функциональной пожарной безопасности и принятого проектом максимального количества людей на каждом этаже и в здании в целом.
Соответствовало ли количество и ширина эвакуационных путей и выходов, предусмотренных для эвакуации людей с четвертого этажа, требованиям пожарной безопасности, при условии, что двери четырех лестничных клеток закрыты?
Нет, не соответствовало. Даже при своевременном оповещении людей и организованной эвакуации в ТРЦ бы возникли проблемы — посетители двигались бы со всех частей четвёртого этажа к одному эвакуационному выходу. В этом случае бы образовался затор. Это бы способствовало панике.
Обеспечивается ли безопасная эвакуация людей из помещений четвертого этажа ТРЦ «Зимняя вишня» при условии, что двери четырех лестничных клеток закрыты, но автоматические системы пожаротушения выполнили свои функции?
Нет, не обеспечивается.
Обеспечивается ли безопасная эвакуация людей из помещений четвертого этажа ТРЦ «Зимняя вишня» при условии, что все двери лестничных клеток открыты, но автоматические системы пожаротушения не способны выполнить свои функции?
Нет, не обеспечивается.
Обеспечивается ли безопасная эвакуация людей из помещений четвертого этажа ТРЦ «Зимняя вишня» при условии, что все двери лестничных клеток открыты, а автоматические системы пожаротушения выполнили свои функции?
Да, обеспечивается. Но для количества людей, предусмотренного проектом здания.
Соответствовали ли действия персонала ТРЦ «Зимняя вишня», который должен был провести эвакуацию людей из помещений четвертого этажа, требованиям пожарной безопасности?
Действия персонала не могут быть подвергнуты экспертной оценке. Сотрудники, находящиеся в здании на момент пожара, в том числе охранник, не имели соответствующей подготовки и обучения, а также практических навыков действий в случае пожара.
Соответствовали ли действия персонала ТРЦ «Зимняя вишня», который должен был провести эвакуацию людей из здания в целом, требованиям пожарной безопасности?
Действия персонала не могут быть подвергнуты экспертной оценке.
Допускается ли применение поролоновых кубиков, использовавшихся для наполнения поролоновой ямы парка «Круча», в зданиях с массовым пребыванием людей?
Нормативные документы по пожарной безопасности не содержат ограничений по применению поролоновых кубиков. Но при этом администрацией здания не были выполнены требования по исключению условий воздействия на горючую среду – кубики, потенциального источника зажигания.
Какие нормативные требования по пожарной безопасности нарушены в период от обнаружения пожара до прибытия пожарных подразделений? Если нарушены, то есть ли связь с последствиями пожара?
Нарушения требований технического регламента, правил противопожарного режима, норм пожарной безопасности находятся в прямой причинно-следственной связи с возникновением пожара и с наступившими последствиями — гибелью и травмированием людей и причинением материального ущерба.
Имелись ли в помещениях четвертого этажа ТРЦ «Зимняя вишня» средства пожаротушения? Соответствовало ли их количество и конструктивные данные требованиям пожарной безопасности?
Средства пожаротушения были, но свои функции они выполнить не могли.
Здание ТРЦ «Зимняя вишня» было оборудовано:
— порошковыми огнетушителями ОП-4, которые в период эксплуатации с декабря 2014-го до момента пожара содержались без технического обслуживания и поверки и, по мнению экспертов, были непригодны для реализации своих основных функций,
— внутренним противопожарным водопроводом, которым были оборудованы все этажи здания, который в связи с несоответствием насосной станции пожаротушения не мог выполнить свои основные функции,
— автоматической спринклерной установкой водяного пожаротушения для защиты первого, второго, третьего этажей здания, которая по своему конструктивному и технологическому исполнению не могла выполнить функции по автоматическому обнаружению и тушению вероятного пожара.
Через какой период времени после возникновения пожара эвакуационные выходы из помещений четвертого этажа ТРЦ «Зимняя вишня» были заблокированы опасными факторами пожара (огнём, дымом, высокой температурой)?
Через 1,3 — 3,6 минуты (0,9 — 4,7 минуты — с учетом погрешности) после возникновения пожара над поролоновой ямой.
