Вопросы по ОМС: как получить гарантированную помощь

Этой осенью прошла первая «прямая линия» россяин с министром здравоохранения Вероникой Скворцовой, а затем — с Федеральным фондом обязательногого медицинского страхования и Всероссийским союзом страховщиков. Часть обращений была связана с получением бесплатной медицинской помощи по ОМС. 

С 2016 года в России защиту прав и интересов застрахованных при получении бесплатной медицинской помощи по полису ОМС обеспечивают страховые представители. Это активные помощники и консультанты, которые сопровождают пациентов на всех этапах оказания медицинской помощи, курируют ход лечения и оказывают при необходимости правовую поддержку.

Что это значит для пациентов, какие стандарты гарантирует государство и как добиться выполнения этих обязательств, в ходе «прямых линий» на примере реальных случаев ответили министр здравоохранения Вероника Скворцова, заместитель председателя Федерального фонда ОМС Светлана Кравчук и председатель Совета по медицинскому страхованию ВСС, генеральный директор «АльфаСтрахование-ОМС» Андрей Рыжаков.

Пытаюсь записаться к врачу-терапевту уже неделю, но в регистратуре отказывают. Разве нет каких-то сроков, в которые меня обязаны принять?

Сроки оказания помощи определены Программой госгарантий. В частности, записать к врачу-терапевту должны в течение 24 часов после обращения в регистратуру, а на первичную консультацию врача-специалиста, например, офтальмолога, и на анализы — в течение 14 календарных дней.

Полезно знать и другие нормативы. Срок оказания экстренной помощи составляет 20 минут с момента вызова «скорой помощи», а неотложной — два часа с момента обращения в стационар или амбулаторно. Компьютерную или магнитно-резонансную томографию вам обязаны провести в течение 30 календарных дней с момента направления лечащим врачом. В случае подозрения на онкологию этот срок сокращён до 14 календарных дней. В этом году Министерство здравоохранения подготовило инфографику по таким срокам: больницы и поликлиники обязаны размещать её у себя, также её можно почитать в электронной форме.

В нашей женской консультации всего один врач. Мне сделали положенный по ОМС бесплатный скрининг беременности, а расшифровать результаты ЭКГ не могут. Чтобы сделать расшифровку бесплатно, отправляют в другой город, это почти сутки на поезде. В городе есть частные медицинские организации, но их услуги платные. В чём тогда смысл бесплатного скрининга?

Программа государственных гарантий предусматривает несколько вариантов решения этой проблемы.

Во-первых, результаты обследования можно отправить в районный центр на расшифровку, а при необходимости даже вызвать бригаду медицинских работников в город пациента. Во-вторых, в Программе участвуют все медицинские организации, включённые в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС в субъекте РФ. Это значит, что в частной женской консультации в вашем городе пациентка тоже может получить помощь по ОМС. Кроме того, Минздравом заложена возможность для врачей из федеральных центров консультировать врачей из области.

Диагноз — бесплодие девять лет. В сентябре 2018 года встала на очередь ЭКО по ОМС. В июне 2019 получила квоту. К сожалению, попытка оказалась неудачной. Хотела повторно подать документы, но сказали, что сделать это можно только через три месяца. Это значит, что ждать следующей попытки придётся ещё примерно год. Действительно ли потребуется столько времени?

Показания для проведения ЭКО за счёт средств ОМС определяет лечащий врач. Порядок использования вспомогательных репродуктивных технологий утверждён Приказом Министерства здравоохранения РФ. Количество попыток законодательно не ограничено.  

Если попытка ЭКО, которая сопровождалась массивной гормонотерапией, была неудачной, должен пройти восстановительный период. Он повышает шансы на зачатие при повторной попытке и длится около 3 месяцев. Именно с этим связан срок ожидания. Законодательно он также не отрегулирован.

Каждая последующая попытка предполагает сбор новых документов и дообследование в порядке очереди. Дообследование необходимо, чтобы решить вопрос об определении подходящей методики ЭКО  — необходимости привлечения доноров яйцеклетки, спермы, эмбрионов, суррогатного материнства, искусственной инсеминации.

В рамках программы государственных гарантий с 2018 года стала возможна криоконсервация эмбрионов и их перенос. Процедуры проводят за счёт средств ОМС, бесплатно для пациента. 

Почему консервативное лечение глаукомы не оплачивается? Процедура довольно дорогостоящая, лечение нужно проходить дважды в год, а большинство больных — пенсионеры. Раньше это входило в ОМС. Входит ли сейчас?

Лечение глаукомы и расходные материалы в 2019 году входят в базовую программу обязательного медицинского страхования, поэтому медицинская организация не вправе требовать от пациента дополнительной оплаты. В таких случаях необходимо обратиться за консультацией и помощью к страховым представителям.

Все медицинские услуги, на которые вправе рассчитывать пациент, перечислены в специальном Постановлении правительства — Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. 

В этом документе указаны подробные нормативы: какое лечение той или иной болезни оплачивает государство и при каких условиях. Например, процедуру ЭКО можно сделать бесплатно, но не чаще двух раз в год, а больным-«сердечникам» при определённых условиях положена установка кардиостимулятора.

Постановление утверждается Минздравом каждый год, поэтому нормативы действительно могут меняться. Основные положения закона — в памятке Минздрава.

В ходе прямых линий пациенты также спрашивали, что делать, если отказывают записать на обследование, не соблюдают сроки или просят оплатить то, что и так входит в ОМС, что делать, если недовольны лечением. 

Последние четыре года Министерство развивает институт страховых представителей, чтобы взаимодействие пациентов с системой здравоохранения было максимально комфортным. 

Страховые представители — это сотрудники страховых медицинских организаций, которые принимают обращения граждан и контролируют качество предоставляемой им медицинской помощи. В случае, когда пациент не уверен, что его права соблюдаются, он звонит по номеру «горячей линии» страховой компании, напечатанному на страховом полисе.

Контакт-центры консультируют пациентов ежедневно и круглосуточно. Оператор ответит на  первичные вопросы и в случае необходимости передаст обращение экспертам. В случае неэффективного лечения страховой представитель проведёт очную медицинскую экспертизу, обсудит ситуацию с пациентом и лечащим врачом, возможно, пригласит независимых врачей-экспертов. По результатам такой экспертизы лечение при необходимости скорректируют и будут следить за его эффективностью в динамике.

Кроме того, страховые представители проконтролируют, чтобы пациент получил нужную помощь в срок. Если поликлиника или больница не могут предоставить эту помощь, страховые представители добьются, чтобы пациента приняли на лечение в другом учреждении. 

По любым вопросам бесплатной медицинской помощи пациентам лучше обращаться к страховым представителям —  главным защитникам их прав в сфере здравоохранения.

Владельцам полисов в «АльфаСтрахование — ОМС» доступен телефон «горячей линии» — 8 800 555 1001.

Заявка на полис оформляется по телефону «горячей линии» или при обращении в один из пунктов выдачи полисов, расположенных на территории Кемеровской области.